航空事故历来受到人们的广泛关注，在世界航空事故史上，曾发生过这样一件事：

挡风玻璃不翼而飞

    英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马拉加的定期航班。1990年6月10日,当飞机爬升到17300英尺高空时，随着一声巨响，驾驶舱左侧挡风玻璃突然破碎，造成机舱急剧失压。机长被吸出窗外，但脚挂住了驾驶舱里的部件贴在驾驶舱外的挡风玻璃上，不久便失去意识。机上共计87名乘客及机组人员，忍受着缺氧失压极度寒冷的极端环境。最终凭借副机长的沉着应对及机组人员和地面指挥人员的共同努力，飞机紧急迫落在南安普敦机场。机长被送往南安普敦综合医院，他的身体多处受伤，包括冻伤、割伤，及撞击引致身体多处骨折。当时搂着机长的空服员则有脸部和左眼冻伤及手臂脱臼。机上其他人没有受伤，创造了重大航空事故里的奇迹。

螺丝钉的细微差距

    关于这次航空事故的话题很多，但最引人注意的则是螺丝钉问题。

    航空事故发生后，事故调查员发现，该飞机于出事前27小时曾被更换挡风玻璃，而且由维修主管确认。但90颗挡风玻璃固定螺丝钉中的84颗的直径比设计规格细0.026英寸（0.66毫米）；而其余的6颗的长度则比设计规格短0.1英寸（2.5毫米）。这究竟是怎么一回事呢？

维修当日回放

    我们把目光转到6月8日，早上4点左右，技师在维修站值夜班，维修厂里停满了待修的飞机，这架BAC-111型客机被挤到了维修厂门上，他先拆除飞机上的旧挡风玻璃，很难看清挡风玻璃的情况。维修技师趴在飞机的边缘，很费力的控制螺丝刀。凭借以往的经验，他取下用来固定挡风玻璃的螺丝钉长度并不达标，但还是勉强能够固定得住挡风玻璃，而且连续四年时间都没有发生过意外。不过出于责任心的考量，他还是选择用新的螺丝钉替换了旧的。

    但他并没有参考零件目录所推荐的标准尺寸，而是直接去仓库里寻找新的螺丝。技师在挑选螺丝的时候并没有拿精确的计量尺子，而是凭借肉眼进行选择。他眼力很好，在备件箱里找到和旧螺丝一摸一样的螺丝，并向管理员索要了90根7D标准的螺丝钉。而仓库管理员马上就说：BAC-111的挡风玻璃用的是8D标号的螺丝，而且现在仓库里也没有7D型号的螺丝。但是技师并没有理会这一建议，而是坚持要7D标号的螺丝钉，他随即开车来到机场的另一个备件库。

    时间大约是早晨5点一刻，在备件库的一个漆黑角落里他继续寻找自己想要的螺丝。在昏暗的环境中他挑选了比旧螺丝的直径小了两百分之一英寸的备用螺丝，并赶回维修机库，继续完成作业。由于安装的角度有所偏离，他看不出新螺丝钉是否完全契合，并随手把旧螺丝抛在了垃圾桶里。到了6点钟，维修技师完成了值班作业打卡下班，并签字放行。就是这个人不以为意的小小疏忽，埋下了次日事故的隐患。

    事后，调查员批评英航位于伯明翰国际机场的夜班维修部门，因他们没有按照英航的维修程序，并使用了不合规格的零件。同时，他们也发现英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修完毕后，他们没有一个独立部门负责检验及确认。最后，调查局亦谴责伯明翰国际机场管理层，并没有好好监督维修部门的工作手法。 

    螺丝钉是很小的物件，在机械、电器及建筑物上广泛使用。常听有人说「我是一颗小小的螺丝钉」。相对于大型客机这种庞然大物来说，螺丝钉可谓毫不起眼的小不点儿。但正是这毫不起眼小不点儿的些微毫米差距，就酿成了一次令人震惊的航空事故，因而也改变了航空史。

    欧阳修在《五代史伶官传序》一文中有一句话：「夫祸患常积于忽微。」《韩非子·喻老》亦云：「千丈之堤，以蝼蚁之穴溃。」千里大堤，狂风巨浪未能移其毫厘，可谓牢不可破。然而蝼蚁入侵，日削月割，大堤最终倒塌。因此，细节性的问题往往会成为致命的问题，对待事物不能忽视细节，微小的事物一旦被忽略，就会由小引大，终会造成无可挽回的后果。

大方广文化公益网编辑部
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